Wybrane stany nagłe występujące w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM) u psów.
Diagnostyka i leczenie.
Kardiomiopatii rozstrzeniowej u psów towarzyszyć może wiele stanów, które w sposób pośredni lub bezpośredni zagrażają życiu zwierzęcia- obrzęk płuc, wodopiersie, zaburzenia rytmu serca, wodobrzusze. Obrzęk płuc: Obrzęk płuc charakteryzuje się obecnością płynu w przestrzeniach zewnątrznaczyniowych płuc. Jest skutkiem zastoinowej niewydolności serca- podwyższenia ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach płuc. Częściej występuje u dogów niemieckich i wilczarzy irlandzkich, nieco rzadziej u dobermanów i bokserów.
Głównymi objawami są - duszność, kaszel, przyjmowanie pozycji z odstawionymi łokciami, wyciągniętą do przodu głową i szyją (ułatwia oddychanie). W badaniu klinicznym podczas osłuchiwania płuc stwierdza się zaostrzony szmer pęcherzykowy, ewentualne trzeszczenia. Błony śluzowe są przekrwione a następnie wraz z rozwojem obrzęku stają się sine. Badaniami dodatkowymi wykonywanymi w celu potwierdzenia obrzęku płuc są: RTG oraz ewentualne badanie gazometryczne krwi tętniczej. Zmiany na bocznym zdjęciu RTG klatki piersiowej obserwujemy najczęściej w tylno-grzbietowym obszarze klatki piersiowej, w okolicach wnęki płuc- w łagodnej postaci nasilenie zmian śródmiąższowych, w ciężkiej występują zmiany pęcherzykowe i bronchogram powietrzny. Leczenie polega na stosowaniu diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg i.m. lub i.v.), tlenoterapii i ograniczeniu stresu (butorfanol 0,2-04 mg/kg i.m. lub i.v., albo morfina 0,1-0,2 mg/kg i.im.). Należy również rozważyć podanie leków działających inotropowo dodatnio (dobutamina 2,5-5 µg/kg/min iv., pimobendan 0,15 mg/kg iv.),. Wodopiersie: Jest skutkiem zastoinowej niewydolności serca prawego lub obu komór. U psów przebiega zazwyczaj z jednoczesnym obrzękiem płuc i wodobrzuszem.
Objawami są duszność, oddech paradoksalny. Jeśli pozwala na to stan pacjenta wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej- wykazuje zwiększenie wysycenia tkanek w kącie żebrowo- przeponowym w tylno-grzbietowym obszarze klatki piersiowej oraz uwidacznia szczeliny miedzypłatowe. Sylwetka serca często jest zatarta. Gdy stan pacjenta nie pozwala na wykonanie zdjęcia RTG warto wykonać USG klatki piersiowej celem potwierdzenia bądź wykluczenia obecności wolnego płynu. Leczenie polega na punkcji klatki piersiowej w 7-9 pmż. w dolnej 1/3 klatki piersiowej i ściągnięciu zalegającego płynu. Używa się wenflonu 18-20 G z podłaczonym kranikiem trójdrożnym oraz strzykawką.
Należy zwrócić uwagę na fakt, że naczynia krwionośne i nerwy przebiegają przy doogonowych krawędziach żeber- wkłuwamy się jak najbliżej doczaszkowego brzegu aby ich nie uszkodzić. Zabieg należy wykonać z obu stron klatki piersiowej. Pobrany płyn należy wysłać do badań laboratoryjnych. Ważnym elementem leczenia wodopiersia jest również tlenoterapia. Zaburzenia rytmu serca: Najczęściej występującymi zaburzeniami rytmu serca są migotanie przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe (u bokserów o morfologii typowej dla bloku lewej odnogi pęczka Hisa), częstoskurcz komorowy, migotanie komór. Migotanie przedsionków częściej występuje u dogów niemieckich i wilczarzy irlandzkich.
Groźne dla życia arytmie- częstoskurcz komorowy i migotanie komór występują szczególnie u dobermanów i bokserów (u tej rasy szczególny rodzaj kardiomiopatii rozstrzeniowej- arytmogenna kardiomiopatia prawej komory- ARVC), u których często są przyczyną nagłej śmierci sercowej. Objawami klinicznymi zaburzeń rytmu serca są omdlenia, nietolerancja wysiłkowa, osłabienie. Kluczowymi badaniami w diagnostyce i monitorowaniu arytmii jest EKG oraz Holter EKG. Migotanie przedsionków leczy się podając jeden z trzech leków: Digoksynę , Diltiazem, Atenolol. Lekiem z wyboru jest Digoksyna, pozostałe dwa dołącza się w razie braku zadowalających efektów (zwolnienia szybkości rytmu komór) pamiętając, że agresywne podawanie Atenololu z Diltiazemem może doprowadzić do bloku serca, bradykardii i hipotensji, zaś dożylne podanie Digoksyny wiąże się z dużym ryzykiem jej toksycznego działania. Można również stosować Metoprolol lub Sotalol, ale ze względu na ich działanie inotropowo ujemne warto łączyć je z Digoksyną. Izolowane skurcze dodatkowe komorowe (VPC) nie wymagają zwykle farmakoterapii, chyba że występują w postaci podwójnych lub potrójnych zespołów lub gdy występuje ,,zjawisko R na T’’, które wiąże się z dużym rykiem wystąpienia migotania komór.
Częstoskurcz komorowy (VT) charakteryzuje się występowaniem czterech lub więcej VPC z częstotliwością przekraczającą 160 uderzeń/min. Powoduje on znaczące ograniczenie pojemności minutowej serca (hipotensja, omdlenia) i może łatwo ewoluować do migotania komór (VF). Lekiem z wyboru jest Lidokaina 2-4 mg/kg i.v., a następnie kontynuacja w postaci wlewu ciągłego 25-100 µg/kg/min i.v. Można stosować także Amiodaron 3-5 mg/kg i.v. w ciągu 15-20 min lub Sotalol 2-3 mg/kg i.v.
Wodobrzusze:
Wynika z zastoinowej niewydolności prawego serca (brak możliwości prawej komory do pompowania napływającej do niej krwi). Jest skutkiem wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku i ośrodkowego ciśnienia żylnego. Objawami wodobrzusza są: powiększenie obrysu brzucha oraz utrudnione oddychanie wynikające z ucisku na przeponę. Towarzyszy mu często powiększenie wątroby, śledziony i poszerzenie żył jarzmowych. Leczeniem z wyboru jest nakłucie jamy otrzewnej i odciągnięcie zalegającego płynu. Zabieg wykonywany jest za pomocą wenflonu 16-18 G, kranika trójdrożnego i strzykawki. Igłę wprowadza się w niewielkiej odległości od linii białej.
Bibliografia:
1. Larry P. Tilley, Francis W.K. Smith Jr., Mark A. Oyama, Meg M. Sleeper, Kardiologia psów i kotów, Elsevier, Wrocław 2011
2. Fabio Vigan , Intensywna terapia psów i kotów, Edra Urban&Partner, Wrocław 2016
3. Mark G. Papich, Leki w weterynarii, Małe i duże zwierzęta, Elsevier, Wrocław 2013
4. Susan M. Taylor, Zabiegi diagnostyczne i lecznicze u psów i kotów, Elsevier, Wrocław 2011
Autor
Piotr Wójcik
Uniwersytecki Centrum Medycyny Weterynarijnej UJ-UR Kraków