Strona główna » Profesjonalna Edukacja » "Poliklinika Studentom" » Emergency » Wstrząs – rodzaje, postępowanie

Wstrząs – rodzaje, postępowanie

Wstrząs jest stanem klinicznym,

polegającym na niedostatecznym zaopatrzeniu tkanek w tlen i składniki odżywcze. Jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowej interwencji lekarskiej. Klasyfikacja rodzajów wstrząsu na podstawie patomechanizmu nie oddaje w pełni złożoności problemu i ma charakter umowny. Mechanizmy odpowiadające za obraz kliniczny pacjenta, w wielu miejscach nakładają się na siebie co utrudnia dokonanie podziału.

  1. Wstrząs hipowolemiczny.Polega na niedostatecznym wypełnieniu przez krew łożyska naczyniowego. Do przyczyn tego stanu zaliczamy: krwawienie, ciężkie odwodnienie (w wyniku nadmiernej utraty płynu np. przy wymiotach, biegunce lub niedostatecznego spożycia np. wodowstręt, złamanie żuchwy) oraz hipoproteinemia i związana z nią ucieczka osocza do trzeciej przestrzeni. Pacjent w szoku hipowolemicznym ma białe błony śluzowe, wydłużone CRT, tachykardie  oraz słaby puls. Leczenie polega głównie na dożylnym podaniu płynów w celu wyrównania hipotensji (agresywna płynoterapia może nasilić niezatamowane krwiawienie). W przypadku krwawienia, najodpowiedniejsze będze podania koloidu naturalnego - krwi pełnej, koncentratu czerwonokrwinkowego lub krystaloidu izotonicznego - Ringer z mleczanami, PWE (ich dodatkową zaletą jest przeciwdziałanie rozwijającej się kwasicy metabolicznej, niestety uniemożliwiają nam późniejsze monitorowanie stanu pacjenta przez pomiar stężenia mleczanów). Krystaloidy podajemy w bolusie, w dawce dla psa 80 ml/kg, kota 65 ml/kg, początkowo w ¼ obliczonej obiętości, przy braku poprawy po 2 minutach dodajemy kolejną ¼ dawki do skutku. Po ustabilizowaniu, należy kontynuować płynoterapię w dawce dla psa 80 ml/kg/h, kota 65 ml/kg/h. Trzeba pamiętać że pacjenci geriatrycznie, z niewydolnością serca lub płuc, hipoproteinemią, przesiąkaniem włośniczkowym są łatwi do przewodnienia i może rozwinąć się jatrogenny obrzęk płuc.
  2. Wstrząs kardiogenny. Jest efektem upośledzenia pracy serca jako pompy, prowadzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca. Jako przyczyny pierwotne wymienia się niewydolność zastoinową serca, choroby mięśnia sercowego (HCM, DCM) oraz arytmie. Objawami charakterystycznymi dla wstrząsu kardiogennego (poza wymienionymi wcześniej) są tachypnoe, bezdech, szmery sercowe oraz płucne. Agresywna płynoterapia, będąca podstawą leczenia wstrząsu hipowolemicznego jest niewskazana w szoku kardiogennym. Prawidłowe postępowanie sprowadza się do zdiagnozowania przyczyny pierwotnej i wdrożeniu adekwatnego leczenia. W przypadku rozwinięcia się kardiogennego obrzęku płuc, należy podać tlen i leki moczopędne.
  3. Wstrząs dystrybucyjny to względna hipotensja, rozwijająca się pomimo prawidłowej objętości krwi w łożysku naczyniowym. Najczęśniej pojawia się podczas sepsy lub anafilaksji. We wstrząsie sepytcznym, w wyniku uwalniania cytokin dochodzi do rozszerzenia naczyń włośniczkowych oraz zmniejszeniem perfuzji tkankowej. Prowadzi to do niedotlenienia i rozwinięcia się MODS (multiorgan dysfunction syndrome – niewydolność wielonarządowa). Ważnym diagnostycznie objawem jest gorączka oraz inne występujące cechy toczącego się stanu zapalnego. U kotów, w przeciwieństwie do psów może pojawić się bradykardia i hipotermia. Leczenie polega na wyrównaniu hipotensji przez agresywną płynoterapię (patrz Wstrząs hipowolemiczny), można również rozważyć podanie środków wazokonstrykcyjnych (dopamina, dobutamina, norepinefryna). Po ustabilizowaniu pacjenta należy wdrożyć antybiotykoterapie. Wstrząs anafilaktyczny spowodowany jest silną nadwrażliwością na alergen, podczas której dochodzi do degranulacji mastocytów i silnej wazodylatacji. Dodatkowo może pojawiać się duszność spowodowana obrzękiem dróg oddechowych oraz obrzęk i świąd skóry. Podstawą leczenia jest podanie epinefryny w dawce 0,01 mg/kg i.v. lub i.m. (powtarzamy po 5 minutach jeśli zachodzi potrzeba). Jako leczenie pomocnicze przy redukcji obrzęków i świądu, można zastosować leki antyhistaminowe np. fomatydynę 1-2 mg/kg i.v. lub difenhydramine w dawce 2-4 mg/kg i.v. W wyniku napływu krwi do naczyń włośniczkowych, we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym można zaobserwować zaczerwienienie błon śluzowych. Wstrząs obturacyjny pojawia się gdy w w układzie krwionośnym pojawi się przeszkoda fizycznie zamykająca światło naczyń. Przykładem takiej sytuacji jest np. skręt żołądka. Postępowanie polega na płynoterapii oraz usunięciu przyczyny pierwotnej.

 

Bibliografia:

  1. de Laforcade AM, Silverstein DC. Shock. In: Silverstein DC, Hopper K, eds. Small Animal Critical Care Medicine. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2009:41-45.
  2. Boag AK, Hughes D. Assessment and treatment of perfusion abnormalities in the emergency patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005;35(2);319-342.
  3. Assessment and treatment of perfusion abnormalities in the emergency patient. Boag A, Hughes D. Vet Clin North Am Sm Anim Pract 35:319-329, 2005.
  4. Shock syndromes. Hopper K, Silverstein D, Bateman S. Fluid Therapy in Small Animal Practice

Autor
Wiktor Turek
Uniwersyteckie Centrum Medycyny Weterynaryjnej UJ-UR